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激光性視網膜病情的初探病床探討

2018-07-11

目的應用光學相干斷層掃描(opticalcoherencetomography,OCT)儀觀察電焊弧光對電焊工人視網膜組織結構的損壞情況。方法收集電焊工人41例82眼和正常健康自愿者30例60眼,分別對受試者進行視力、矯正視力、裂隙燈眼前節檢查、裂隙燈 90D前置鏡進行眼底檢查、電腦全自動視野計檢查、高分辨率OCT等檢查。結果試驗組裸眼視力:0.10.2者2眼,0.30.4者4眼,0.50.6者7眼,0.70.9者18眼, 1.0者51眼,試驗組41例82眼中,除1例雙眼裸眼視力0.4,矯正視力只能達到0.7外,其他所有患者的矯正視力均能達到1.0.對照組裸眼視力:0.10.2者1眼,0.30.4者3眼,0.50.6者6眼,0.70.9者15眼, 1.0者35眼,對照組中所有受試對象的矯正視力均能達到1.0.2組受試對象的視力分布比較,差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組常規眼底檢查發現黃斑區出現圓形或橢圓形、邊界不清的暗黃色改變者22眼(占268),其中雙眼改變的9例18眼,單眼改變的4例4眼。試驗組41例82眼中有64眼的OCT出現程度不等感光細胞層損傷,發生率為78.0,表現為:感光細胞內外節連接帶斷裂、缺損,嚴重者色素上皮層內層缺損。正常對照組均未見有明顯的視網膜光感受器細胞損傷改變。結論電焊弧光可以導致視網膜感光細胞層的損害和缺失,OCT相當于活體顯微鏡,可以直接觀察到視網膜感光細胞的損傷范圍和深度。
[眼科新進展2010;30(7):652654]視網膜光損傷是臨床較常見的一種眼病,是強光導致的視網膜光化學改變,進而影響患者視力。
臨床上報道較多的是長時間直視陽光和雪盲所致的視網膜光損傷,也稱為日光性視網膜病變。我們在臨床工作中發現一些電焊工人出現與日光性視網膜病變相似的眼底改變,通過使用高分辨率的光學相干斷層掃描(opticalcoherencetomography,OCT)儀檢查,發現這些患者的黃斑區光感受器細胞出現明顯的感光細胞層斷裂、缺損,甚至出現色素上皮層的部分缺損。我們將此類因電焊弧光所致的黃斑區感光細胞的損傷命名為電光性視網膜病變。我們對41例患電光性視網膜病變的電焊工人和沒有從事電焊工作的30個正常個體進行了對照研究,現將結果報告如下。
1資料與方法1.1一般資料試驗組:選擇工廠電焊工人41例(82眼),均為男性,年齡2048歲,平均(33.261036)歲。電焊工齡:18a,每周工作6d,每天工作8h,全部為使用藥皮焊條電弧焊工人,均排除其他原因所致眼病。對照組:正常健康自愿者30例60眼,均為男性,年齡2150歲,平均(34.56 11.63)歲。2組對象的年齡均衡,差異無統計學意義(P>0.05)。所有對照組入選者均無電焊工作經歷和其他強光接觸史,無其他眼病史。
1.2研究方法所有受試者均進行全面的眼科檢查:視力、矯正視力、裂隙燈眼前節檢查、裂隙燈 90D前置鏡進行眼底檢查、電腦全自動視野計檢查、高分辨率OCT等檢查。OCT檢查采用內注視、黃斑區512128自動掃描和間隔0.125mm的高分辨(每線4096AScan)5線掃描方式。
1.3儀器設備國產對數視力表、TopconKR8800全自動電腦驗光儀(TopconCo,Ltd,日本)、NidekCP690綜合驗光儀(NidekCo,Ltd,日本)、 90D前置鏡(VolkCo,美國)、Zeiss300裂隙燈(CarlZeissMeditecAG,德國)、Humphrey750電腦全自動視野計(CarlZeissMeditecAG,德國)、CirrusHDOCT(CarlZeissMeditecAG,德國)。
1.4視網膜光損傷診斷標準由專人閱讀OCT檢查結果,包括512128圖像和高分辨5線檢查圖像。凡是出現感光細胞內外節連接帶(photoreceptorinnersegmentoutersegmentjunction,IS/OS)斷裂、缺損,色素上皮層斷裂、缺損的均視為視網膜組織光損傷的陽性結果。
1.5統計學處理采用SPSS12.0統計軟件包。試驗組和對照組的比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義?! ?結果2.12組受試者視力分布比較2組受試者視力分布比較見表1.試驗組41例82眼中,除1例雙眼裸眼視力04,矯正視力只能達到0.7外(該例患者的OCT檢查結果可見嚴重的視網膜光損傷),其他所有患者的矯正視力均能達到1.0.而對照組中所有受試對象的矯正視力均能達到1.0.2組受試對象的視力分布比較,差異無統計學意義(P>0.05)。
2.2眼底表現常規眼底檢查發現試驗組患者黃斑區出現圓形或橢圓形、邊界不清的暗黃色改變者22眼(占268),其中雙眼改變的9例18眼,單眼改變的4例4眼;其他病例常規眼底檢查未見明顯異常。OCT的黃斑區異常檢出率為78.0.對比常規眼底檢查和OCT檢查2種檢查方法對黃斑區異常的檢出率,OCT的檢出率明顯高于常規眼底檢查,差異有統計學意義(P<0.05)。說明OCT檢查可以發現肉眼觀察不到的視網膜損傷,在視網膜損傷的診斷中具有重要意義.
2.32組受試者視網膜黃斑區OCT檢查結果對比OCT檢查結果顯示:對照組均未見有明顯的視網膜光損傷改變。試驗組82眼患者中64眼出現程度不等的視網膜光損傷,表現為感光細胞層損傷(包括IS/OS斷裂、缺損),甚至出現色素上皮層內層缺損,試驗組黃斑區視網膜感光細胞損害程度左、右眼不完全相同。視網膜光損傷陰性者18眼,占22.0.
2.42組受試者視野檢查結果試驗組和對照組視野檢查均未見明顯異常。
3討論自1966年Noell等最早報道光可導致視網膜損傷以來,許多學者利用各種實驗動物進行了大量的視網膜光損傷及其機制的研究。強光對視網膜的損傷現已得到大家的公認,有關光對視網膜損傷的研究僅限于各種動物實驗,未見人視網膜光損傷的組織形態學報道。電焊弧光是一種高強度混合光,對眼部組織損傷性強,其導致的電光性眼炎非常普遍,但電焊弧光是否可導致視網膜組織損傷,目前尚未見有相關的臨床報道。
本研究中,試驗組41例82眼患者中有64眼出現程度不等的視網膜光損傷,表現為感光細胞層損傷(包括IS/OS斷裂、缺損),甚至出現色素上皮層內層缺損,發生率為78.0.而對照組未見有類似的改變,證實了電焊弧光除可導致電光性眼炎外,還可導致視網膜組織損傷,損傷的部位主要位于視網膜的感光細胞層和色素上皮層內層,因為此類病變是電焊弧光所致,和電光性眼炎的致病原因相同,并且臨床上未見有對這類病變的描述,故我們把此病命名為電光性視網膜病變。
電焊對眼的損害主要是電弧光,電弧光成分包括紫外線、紅外線和可見光,紅外光所致的視網膜損傷為熱損傷。近年來人們注意到:波長較長的紅外線所造成的視網膜損傷中,不僅有熱損傷的作用,而且還具有增強短波光光化學損傷的作用。紅外光以損傷視網膜色素細胞為主,可見光和紅外線幾乎可全部透過眼的屈光間質而到達視網膜,而理論上正常眼視網膜因角膜和晶狀體的有效濾過作用,使紫外光不易進入,故不易受損傷。然而,無晶狀體眼、人工晶狀體植入眼和年輕人的晶狀體,卻因無法有效地濾過紫外光,而使視網膜易受紫外光的損傷。關于這方面的許多研究表明:紫外光照射主要導致光感受細胞的損傷。而電焊工人多為年輕人,視網膜在承受紅外線、可見光的損傷同時,也易受紫外光的損傷,焊接電弧可見光的光度比肉眼通常承受的光度大10000倍,電焊工人在手工操作控制焊接過程中,為觀察熔池中焊件情況,雙眼不斷受到閃爍強光刺激,雖然防護鏡濾光鏡片可減弱強度,但是光線亮度仍然較高,對視網膜的損傷依然不可避免。以往由于視網膜組織的特殊性,無法直接觀察到視網膜的損傷情況,雖然推測電焊弧光可能對視網膜造成損傷,但損傷視網膜的哪層結構、損傷程度均缺乏有力的證據。CirrusHDOCT是近乎細胞水平、微米級分辨率的活體診斷技術,它是應用近紅外光對視網膜細微結構進行橫截面掃描,并利用計算機成像,能顯示活體眼組織超微(5m)結構,能清晰的顯示視網膜的10層組織結構,所以我們利用OCT的這一特殊檢查設備發現了電焊所致視網膜損傷的重要證據,OCT不但可以清晰地看到IS/OS的改變,而且可以顯示視網膜感光細胞層的損傷程度,這也是光對視網膜IS/OS損傷的的一個重要發現,更是對電焊弧光所致視網膜光損傷的一個重大發現。
由于視網膜色素上皮層很容易吸收光的熱量,所以很易造成IS/OS及視網膜色素上皮層的灼傷。
目前,人們比較一致的觀點是:視網膜光損傷的成因至少包括如下3個方面:即熱損傷、機械損傷和光化學損傷。熱損傷是高能量被組織吸收轉化為熱能,使局部組織內的溫度升高,當組織內的溫度升高到超出體溫一定的限度時,即可使組織內的各種蛋白質成分(包括酶系統)發生變性凝固而產生損傷。
機械性損傷是組織在極短的時間內接受強光照射(如Nd:YAG激光)使組織在光子的沖擊下發生瞬間的變化而機械性地損傷組織。光化學反應是由不引起明顯溫度升高的、低能量的、相對較長時間的光照所引起的視網膜組織的病理變化。多數學者認為,在視網膜光損傷中,化學作用起著相當重要的作用,而光的機械損傷作用小,光的熱效應在自然光環境中多不致引起不可逆的視網膜損傷。
本研究所見直接證實了強光對視網膜感光細胞層的損害,OCT相當于活體顯微鏡,可以直接觀察到視網膜IS/OS的損傷范圍和深度。對電焊弧光所致視網膜感光細胞的損傷,我們認為:因為視網膜色素上皮層可以吸收光的能量,而電焊弧光的亮度足以造成視網膜色素上皮層吸收大量熱能造成局部組織和與它緊密相連的IS/OS的變性、凝固,以致出現本研究所發現的IS/OS粗糙、不連續、結構紊亂甚至IS/OS缺損及視網膜色素上皮層的缺損,所以我們認為電焊弧光所致視網膜光損傷主要和熱損傷、機械損傷有關,而和光化學反應的關系尚待進一步研究證實,而且本研究所采用的電焊工人大部分已經在工作中采取了基本防護,但還是可以看到明顯的光損害。這也從另一個側面說明了目前的防護器具可能仍未達到有效防護的目的。

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